

(© Akronim – stock.adobe.com)
Seorang pria berusia 70 tahun dari Alabama baru-baru ini meninggal di sebuah rumah sakit di Florida ketika seorang ahli bedah secara keliru mengangkat hatinya, bukan limpa.
Jenis kesalahan medis ini dikenal sebagai “peristiwa yang tidak pernah terjadi” karena seharusnya tidak pernah terjadi. Sayangnya, hal ini terlalu sering terjadi.
Kejadian yang tidak diinginkan bisa berupa operasi organ atau sisi tubuh yang salah, pemasangan prostesis yang salah (misalnya sendi panggul), hingga benda asing (biasanya instrumen bedah dan kapas penyeka) yang tertinggal di dalam tubuh pasien.
Di Inggris, data sementara NHS menunjukkan bahwa antara April 2023 dan Maret 2024, terdapat 370 kejadian yang tidak pernah terjadi. Dalam tiga tahun sebelumnya, angkanya, dalam urutan terbalik, adalah 384 (2022-23), 407 (2021-22), dan 364 (2020-21). Jadi, secara kasar, satu dari kejadian ini terjadi setiap hari. Mengingat jumlah prosedur yang dilakukan setiap hari oleh NHS, angka-angka ini sangat rendah. Meskipun saya menduga itu tidak akan memberikan rasa nyaman bagi siapa pun yang terpengaruh oleh salah satu kesalahan yang sering mengubah hidup ini.
Di AS, terjadi peningkatan baru-baru ini dalam kejadian yang tidak pernah terjadi, dengan 1.440 pada tahun 2022 dan 1.411 pada tahun 2023. Sebelumnya, kejadian yang tidak pernah terjadi kurang dari 1.000 per tahun. Pada tahun 2023, 18% dari kejadian ini mengakibatkan pasien meninggal dan 8% mengakibatkan cedera permanen atau kehilangan fungsi.
Apa kesalahan yang paling umum?
Jika kita melihat pria dari Alabama, sulit untuk melihat bagaimana seorang ahli bedah dapat mengacaukan limpa dan hati mengingat dasar-dasar anatomi diajarkan sejak dini dalam bidang kedokteran. Kemudian, pada tahun-tahun berikutnya dalam pelatihan pascasarjana, para dokter akan fokus pada bidang spesialisasi mereka, seperti bedah umum, ortopedi, neurologi, dan lain-lain, yang selanjutnya memperkuat pengetahuan mereka tentang bidang spesialisasi yang mereka pilih.
Banyak karier bedah yang memerlukan sedikitnya 15 tahun pelatihan medis untuk mencapainya di Inggris dan jangka waktu yang sama di AS dan tempat lain. Akan tetapi, sudah diketahui bahwa kesalahan-kesalahan ini sering kali terjadi karena banyak faktor.
Kesalahan yang paling umum terlihat pada sisi tubuh yang salah. Manusia memiliki banyak bentuk tubuh yang simetris, dengan berbagai organ yang berpasangan, sehingga sering terjadi kebingungan antara kiri dan kanan.
Dalam urologi, penelitian telah menunjukkan bahwa dalam lebih dari 10% kasus, surat klinis gagal menyebutkan sisi yang sakit (8,7%) atau menyebutkan sisi yang salah (3,3%). Dan terkadang gambar radiologi ditempatkan di layar dengan cara yang salah. Hal ini dapat menyebabkan pasien harus mengangkat ginjal yang sehat, bukan ginjal yang sakit.
Struktur berpasangan lainnya yang sering diangkat dari sisi yang salah adalah testis, yang dapat membuat pasien menjadi tidak subur.
Kesalahan bedah serupa juga memengaruhi kesuburan wanita, dengan dokter bedah yang mengangkat tuba falopi (rahim) yang salah. Dalam kesalahan lain, ovarium yang sehat telah diangkat atau, setidaknya dalam satu kasus, diangkat secara keliru (seharusnya usus buntu wanita hamil yang diangkat), yang sayangnya menyebabkan kematian pasien.
Sebuah studi dari AS menunjukkan bahwa spesialisasi bedah yang paling mungkin melakukan operasi salah tempat adalah ortopedi (35%), diikuti oleh bedah saraf (22%) dan kemudian urologi (9%).
Sementara yang lain telah mengonfirmasi bahwa ortopedi memiliki tingkat operasi salah lokasi tertinggi – 21% ahli bedah tangan mengonfirmasi bahwa mereka telah mengoperasi lokasi yang salah.


Terkadang keadaan lain, seperti kesalahan identitas dan kesalahan administrasi, mengakibatkan kematian. Misalnya, sebuah rumah sakit di Bronx, New York, mematikan alat bantu hidup pasien yang salah. Dalam kasus tragis lainnya, seorang gadis berusia 17 tahun diberi donor jantung dan paru-paru, tetapi golongan darahnya tidak cocok. Dia meninggal tak lama kemudian.
Jenis kesalahan ini jarang dipublikasikan di jurnal medis, mungkin karena implikasi hukumnya. Jadi, media sering kali menjadi sumber pertama yang merinci kesalahan ini. Namun, laporan media cenderung berisi informasi medis relevan yang terbatas yang mungkin memungkinkan pelajaran yang lebih luas untuk dipelajari dari kasus-kasus ini.
Peristiwa yang tidak pernah terjadi memiliki implikasi besar bagi pasien dan keluarga mereka, dan banyak di antaranya menghasilkan pembayaran yang signifikan. Biaya klaim yang diselesaikan yang dibayarkan oleh NHS pada tahun 2015-20 mencapai lebih dari £17 juta. Dan, secara global, antara tahun 1990 dan 2010 klaim mencapai lebih dari US$1,3 miliar (£990 juta).
Daftar periksa keselamatan
Ada kemajuan berkelanjutan dalam upaya menghilangkan kejadian yang tidak diinginkan. Pada tahun 2008, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) meluncurkan daftar periksa keselamatan bedah, yang diadopsi oleh NHS pada tahun 2009.
Protokol serupa telah digunakan di AS sejak 2004.
Protokol semacam ini memberikan konsistensi di antara penyedia layanan kesehatan, dan tak lama setelah daftar periksa WHO diperkenalkan, terbukti dapat mengurangi komplikasi dan kematian pascaoperasi hingga 36%. Namun, seperti yang ditunjukkan oleh statistik kejadian yang tidak pernah terjadi, masih banyak ruang untuk perbaikan.
Seiring meningkatnya permintaan layanan kesehatan, sistem harus beradaptasi untuk memastikan keselamatan pasien tidak terganggu. Mengingat banyak hal yang tampaknya terkait dengan faktor manusia, penempatan staf, beban kerja, dan kesejahteraan yang tepat akan menjadi sangat penting.