

(© WavebreakMediaMicro – stock.adobe.com)
67 juta orang Amerika yang memenuhi syarat untuk Medicare membuat keputusan penting setiap bulan Oktober: Haruskah mereka membuat perubahan dalam rencana asuransi kesehatan Medicare mereka untuk tahun kalender berikutnya?
Keputusannya rumit. Medicare memiliki beragam pilihan perlindungan, dengan implikasi yang besar dan beragam terhadap kesehatan dan keuangan masyarakat, baik sebagai penerima manfaat maupun pembayar pajak. Dan keputusan ini bersifat konsekuensial – beberapa pilihan menghalangi penerima manfaat dari Medicare tradisional.
Penerima manfaat memilih paket asuransi ketika mereka berusia 65 tahun atau memenuhi syarat berdasarkan kondisi kronis atau disabilitas yang memenuhi syarat. Setelah pendaftaran awal, sebagian besar penerima manfaat hanya dapat melakukan perubahan selama periode pendaftaran terbuka setiap musim gugur.
Periode pendaftaran terbuka tahun 2024, yang berlangsung dari 15 Oktober hingga 7 Desember, menandai peluang untuk menilai kembali pilihan-pilihan yang ada. Namun, mengingat sifat Medicare yang rumit dan kelangkaan penasihat yang tidak memihak, menemukan informasi yang dapat diandalkan dan memahami pilihan yang tersedia dapat menjadi tantangan.
Kami adalah pakar kebijakan kesehatan yang mempelajari Medicare, dan bahkan kami menganggapnya rumit. Salah satu dari kami baru-baru ini membantu seorang kerabat mendaftar di Medicare untuk pertama kalinya. Dia sehat, memiliki akses terhadap asuransi kesehatan melalui majikannya dan tidak rutin mengonsumsi obat resep. Bahkan dalam skenario sederhana ini, jumlah pilihannya sangat banyak.
Taruhan dari pilihan-pilihan ini bahkan lebih tinggi bagi orang-orang yang mengelola berbagai kondisi kronis. Terdapat bantuan yang tersedia bagi penerima manfaat, namun kami menemukan bahwa masih terdapat banyak ruang untuk perbaikan – terutama dalam menyediakan bantuan bagi semua orang yang memerlukannya.
Pilihannya rumit, terutama ketika Anda mendaftar untuk pertama kalinya dan jika Anda memenuhi syarat untuk Medicare dan Medicaid. Perusahaan asuransi sering kali terlibat dalam periklanan dan penjangkauan yang agresif dan terkadang menipu melalui pialang dan agen. Pilih sumber daya yang tidak memihak untuk memandu Anda melalui proses tersebut, seperti www.shiphelp.org. Pastikan untuk memulai sebelum ulang tahun Anda yang ke-65 untuk pendaftaran awal, perhatikan perubahan paket tahunan, dan mulai jauh sebelum batas waktu 7 Desember untuk setiap perubahan paket.
2 jalur dengan banyak keputusan
Di Medicare, penerima manfaat memiliki pilihan antara dua program yang sangat berbeda. Mereka dapat mendaftar di Medicare tradisional, yang dikelola oleh pemerintah, atau salah satu paket Medicare Advantage yang ditawarkan oleh perusahaan asuransi swasta.
Dalam setiap program terdapat lusinan pilihan lebih lanjut.
Medicare Tradisional adalah rencana pembagian biaya yang seragam secara nasional untuk layanan medis yang memungkinkan masyarakat memilih penyedia layanan mereka untuk sebagian besar jenis perawatan medis, biasanya tanpa izin sebelumnya. Biaya yang dapat dikurangkan untuk tahun 2024 adalah US$1.632 untuk biaya rumah sakit dan $240 untuk biaya rawat jalan dan medis. Pasien juga harus ikut serta mulai pada Hari ke-61 untuk rawat inap di rumah sakit dan Hari ke-21 untuk rawat inap di fasilitas perawatan terampil. Persentase ini dikenal sebagai coinurance. Setelah pengurangan tahunan, Medicare membayar 80% biaya rawat jalan dan pengobatan, sehingga orang tersebut mendapat pembayaran bersama sebesar 20%. Paket dasar Medicare tradisional, yang dikenal sebagai Bagian A dan Bagian B, juga tidak memiliki biaya maksimal.


Orang yang terdaftar di Medicare tradisional juga dapat membeli perlindungan tambahan dari perusahaan asuransi swasta, yang dikenal sebagai Bagian D, untuk obat-obatan. Dan mereka dapat membeli perlindungan tambahan, yang dikenal sebagai Medigap, untuk menurunkan atau menghilangkan biaya yang dapat dikurangkan, asuransi koin dan pembayaran bersama, membatasi biaya untuk Bagian A dan B, dan menambahkan manfaat perjalanan darurat ke luar negeri.
Paket Bagian D mencakup biaya obat resep sekitar $0 hingga $100 per bulan. Orang-orang dengan pendapatan lebih rendah dapat memperoleh bantuan keuangan tambahan dengan mendaftar ke program Medicare Bagian D Bantuan Ekstra atau program bantuan farmasi yang disponsori negara.
Ada 10 paket Medigap standar, juga dikenal sebagai paket suplemen Medicare. Bergantung pada rencana, dan jenis kelamin, lokasi, dan status merokok orang tersebut, Medigap biasanya berharga sekitar $30 hingga $400 per bulan ketika penerima manfaat pertama kali mendaftar di Medicare.
Paket Medicare Advantage yang berbeda memiliki dampak yang berbeda-beda dan besar terhadap kesehatan pendaftar, termasuk perbedaan dramatis dalam angka kematian. Para peneliti menemukan perbedaan sebesar 16% per tahun antara program Medicare Advantage terbaik dan terburuk, yang berarti bahwa untuk setiap 100 orang dalam program Medicare terburuk yang meninggal dalam satu tahun, mereka memperkirakan hanya 84 orang yang meninggal dalam tahun tersebut jika semuanya terdaftar dalam program Medicare Advantage. rencana terbaik sebagai gantinya. Mereka juga menemukan bahwa rencana yang memakan biaya lebih besar memiliki tingkat kematian yang lebih rendah, namun rencana yang memiliki peringkat kualitas federal yang lebih tinggi – dikenal sebagai “peringkat bintang” – belum tentu memiliki tingkat kematian yang lebih rendah.
Namun, kualitas rencana Medicare Advantage yang berbeda mungkin sulit dinilai oleh calon pendaftar. Situs web pencari rencana federal mencantumkan rencana yang tersedia dan menerbitkan peringkat kualitas satu hingga lima bintang untuk setiap rencana. Namun dalam praktiknya, peringkat bintang ini tidak selalu berarti pengalaman pendaftar yang lebih baik atau perbedaan kualitas yang berarti.
Jaringan penyedia online juga dapat mengandung kesalahan atau menyertakan penyedia yang tidak lagi menerima pasien baru, sehingga menyulitkan masyarakat untuk memilih paket yang memberi mereka akses ke penyedia yang mereka sukai.
Meskipun banyak paket Medicare Advantage yang membanggakan manfaat tambahannya, seperti perlindungan penglihatan dan gigi, seringkali sulit untuk memahami betapa besarnya perlindungan tambahan ini. Misalnya, meskipun sebagian besar paket Medicare Advantage menawarkan tunjangan gigi tambahan, pembagian biaya dan pertanggungan dapat bervariasi. Beberapa rencana tidak mencakup layanan seperti ekstraksi dan endodontik, termasuk saluran akar. Sebagian besar rencana yang mencakup layanan gigi yang lebih luas ini memerlukan kombinasi koin asuransi, pembayaran bersama, dan batasan tahunan.
Bahkan ketika informasi tersedia sepenuhnya, kesalahan masih mungkin terjadi.
Penerima manfaat Bagian D sering kali gagal mengevaluasi secara akurat premi dan biaya yang diharapkan ketika membuat keputusan pendaftaran. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa banyak penerima manfaat mengalami kesulitan dalam memproses banyaknya pilihan yang ada. Hubungan seseorang dengan penyedia layanan kesehatan, situasi keuangan, dan preferensi merupakan pertimbangan utama. Konsekuensi dari mendaftar pada satu rencana atau lainnya bisa jadi sulit untuk ditentukan.
Perangkapnya: Terkunci
Pada usia 65 tahun, ketika sebagian besar penerima manfaat pertama kali mendaftar di Medicare, peraturan federal menjamin bahwa siapa pun bisa mendapatkan perlindungan Medigap. Selama pendaftaran awal ini, penerima manfaat tidak dapat dikenakan premi yang lebih tinggi berdasarkan kesehatan mereka.
Lansia Amerika yang mendaftar dalam rencana Medicare Advantage tetapi kemudian ingin beralih kembali ke Medicare tradisional setelah lebih dari satu tahun berlalu akan kehilangan jaminan tersebut. Hal ini secara efektif dapat menghalangi mereka untuk mendaftar asuransi Medigap tambahan, sehingga membuat keputusan awal menjadi jalan satu arah.
Untuk pendaftaran awal, rencana Medigap adalah “penerbitan yang dijamin”, artinya rencana tersebut harus mencakup kondisi kesehatan yang sudah ada sebelumnya tanpa masa tunggu dan harus mengizinkan siapa pun untuk mendaftar, apa pun kesehatannya. Program-program tersebut juga harus “dinilai oleh komunitas,” yang berarti bahwa biaya suatu program tidak dapat meningkat karena usia atau penyakit, meskipun biaya tersebut dapat meningkat karena faktor-faktor lain seperti inflasi.
Orang yang mendaftar di Medicare tradisional dan rencana tambahan Medigap pada usia 65 tahun dapat terus membayar premi yang diperingkat komunitas selama mereka tetap terdaftar, terlepas dari apa yang terjadi pada kesehatan mereka.
Namun, di sebagian besar negara bagian, orang yang beralih dari Medicare Advantage ke Medicare tradisional tidak mendapatkan banyak perlindungan. Sebagian besar peraturan negara bagian mengizinkan rencana untuk menolak pertanggungan, memberlakukan masa tunggu, atau membebankan premi Medigap yang lebih tinggi berdasarkan perkiraan biaya kesehatan. Hanya Connecticut, Maine, Massachusetts, dan New York yang menjamin bahwa orang bisa mendapatkan paket Medigap setelah periode pendaftaran awal.
Iklan yang menipu
Informasi tentang cakupan Medicare dan bantuan memilih rencana tersedia tetapi kualitas dan kelengkapannya bervariasi. Orang lanjut usia di Amerika dibombardir dengan iklan rencana Medicare Advantage yang mungkin tidak memenuhi syarat bagi mereka dan berisi pernyataan menyesatkan tentang manfaatnya.
Laporan Komite Keuangan Senat AS pada bulan November 2022 menemukan taktik penjualan dan pemasaran yang menipu dan agresif, termasuk pengiriman brosur yang menyiratkan dukungan pemerintah, telemarketer yang menelepon hingga 20 kali sehari, dan tenaga penjualan yang mendekati orang lanjut usia di toko kelontong untuk bertanya. tentang cakupan asuransi mereka.
Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan memperketat aturan pada tahun 2024, mewajibkan pemasar pihak ketiga untuk menyertakan sumber daya federal tentang Medicare, termasuk situs web dan nomor telepon bebas pulsa, dan membatasi jumlah kontak dari pemasar.
Meskipun pemerintah mempunyai kewenangan untuk meninjau materi pemasaran, penegakan hukum sebagian bergantung pada apakah pengaduan diajukan atau tidak. Keluhan dapat diajukan ke Senior Medicare Patrol pemerintah federal, sebuah program yang didanai pemerintah federal yang mencegah dan menangani aktivitas Medicare yang tidak etis.
Sementara itu, jumlah orang yang terdaftar dalam rencana Medicare Advantage telah berkembang pesat, meningkat dua kali lipat sejak tahun 2010 dan mencakup lebih dari separuh penerima manfaat Medicare pada tahun 2023.
Hampir sepertiga penerima manfaat Medicare mencari informasi dari broker asuransi. Pialang menjual paket asuransi kesehatan dari banyak perusahaan. Namun, karena mereka menerima pembayaran dari rencana sebagai imbalan atas penjualan, dan karena mereka tidak mungkin menjual setiap opsi, rencana yang direkomendasikan oleh broker mungkin tidak memenuhi kebutuhan seseorang.
Layanan virtual adalah pilihan yang sangat berguna di daerah pedesaan dan bagi masyarakat dengan mobilitas terbatas atau akses terbatas terhadap transportasi, namun memerlukan akses online. Layanan virtual dan tatap muka, dimana penerima manfaat dan konselor dapat melihat layar komputer yang sama, sangat berguna untuk melihat pilihan cakupan yang kompleks.
Kami juga mewawancarai konselor dan koordinator KAPAL dari seluruh Amerika
Sebagaimana dicatat oleh salah satu koordinator KAPAL, banyak orang tidak mengetahui semua pilihan cakupan yang mereka miliki. Misalnya, salah satu penerima manfaat mengatakan kepada seorang koordinator, “Saya telah menggunakan Medicaid dan saya semakin menua karena Medicaid. Dan saya tidak punya banyak uang. Dan sekarang saya harus membayar asuransi saya?” Ternyata, penerima manfaat memenuhi syarat untuk mendapatkan Medicaid dan Medicare karena pendapatan mereka, sehingga harus membayar lebih sedikit dari yang mereka kira.
Wawancara memperjelas bahwa banyak orang tidak menyadari bahwa iklan Medicare Advantage dan broker asuransi mungkin bias. Seorang konselor berkata, “Ada banyak dukungan (penerima manfaat), jika Anda mau, berkat iklan-iklan TV tersebut.”
Banyak konselor staf SHIP mengatakan bahwa mereka akan mendapat manfaat dari pelatihan tambahan mengenai pilihan perlindungan, termasuk bagi orang-orang yang memenuhi syarat untuk Medicare dan Medicaid. Program SHIP sangat bergantung pada relawan, dan seringkali terdapat permintaan layanan yang lebih besar daripada yang dapat ditawarkan oleh relawan yang ada. Konselor tambahan akan membantu memenuhi kebutuhan akan keputusan cakupan yang kompleks.
Kunci untuk membuat keputusan cakupan Medicare yang baik adalah dengan menggunakan bantuan yang tersedia dan mempertimbangkan biaya Anda, akses ke penyedia layanan kesehatan, kebutuhan kesehatan dan pengobatan saat ini, dan juga mempertimbangkan bagaimana kebutuhan kesehatan dan pengobatan Anda dapat berubah seiring berjalannya waktu.
Artikel ini adalah bagian dari seri pemeriksaan sistem Medicare AS.
Cerita ini telah diperbarui untuk menghapus grafik yang berisi informasi yang salah tentang lokasi KAPAL, dan untuk memperbaiki tanggal periode pendaftaran terbuka.